Sesión Clínico-Jurídica.
Caso para el debate y análisis.
- Se enjuicia la actuación de las Enfermeras ante una PCR de un niño con resultado de graves lesiones neurológicas.
Comentario del Autor: Rompiendo un poco el
esquema anterior de mis Post, os propongo un caso práctico a modo de Sesión
Clínico-Jurídica para que podamos debatir; es un caso largo --- perdonad---
pero os puede aportar cuestiones interesantes: la opinión de las partes, la
divergencias de los peritos y la labor de análisis de los jueces. ADEMÁS, este caso es bastante pedagógico. Os
animo a que lo debatáis aquí en el Foro y también en vuestras Unidades.
Asimismo hay un mensaje claro para la Dirección de Enfermería porque no se
aportó al procedimiento un Informe de Actuación de las Enfermeras que actuaron
ante una PCR. OS ANIMO A REALIZAR REFLEXIONES
SOBRE EL CASO.
HECHOS SEGÚN
LOS ABOGADOS DE LOS PADRES:
Los recurrentes (padres del menor) alegan que su hijo
Torcuato nacido en el 2006 , presentó a los tres meses de edad un problema
digestivo diagnosticado como estenosis hipertrofia de piloro que requirió de
intervención quirúrgica, que dicha intervención planteo problemas con necesidad
de nueva reintervención que se realizo cinco días después, retraso que pudo
producir una perdida de oportunidad de atajar el problema del niño en el
momento adecuado lo que pudo influir en los acontecimientos posteriores, y que
en el post operatorio sufrió una parada cardiorrespiratoria que no fue atendida
vulnerando la lex artis y protocolos del Hospital la Fe, que no había medico alguno en planta para su atención, ni los
medios necesarios, y que la actuación de enfermería fue contraria a la buena
praxis medica para estas situaciones de urgencia, que la parada se produjo a
los 8,20h del día 19 de mayo, que en la noche
precedente el niño estuvo inquieto y quejándose y que avisado al enfermero para
que a su vez avisara al cirujano de guardia, se le dice que espere a las 8
horas, y que cuando se le lleva a la UCI la parada ha durado entre 10 y 15
minutos, sufriendo a consecuencia de ello el menor un cuadro de parálisis
cerebral y consiguiente retraso psicomotor severo con una situación de gran
invalidez solicitando en concepto de indemnización la cantidad de 950.000Eur.
que comprenden los 30 días de hospitalización por la complicación de la parada
1.964,40Eur. por los 90 puntos de secuela, 275.040,00Eur., como gran invalido
349.458,38Eur., por adecuación de la vivienda, 87.364,59Eur., y por perjuicios
morales 131.046,89Eur. y 105.125,74Eur. por los gastos incurridos en visitas
medicas, tratamientos y desplazamientos con la finalidad de mejorar el estado
del menor, a lo que debe añadirse una renta vitalicia en cuantía de 3000Eur.
mensuales que deberá actualizarse con arreglo al IPC real y anual.
LOS HECHOS
QUE SE DECLARARON PROBADOS DE LA ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA SOBRE EL MENOR.
Son hechos relevantes de los que se deben partir para
resolver el presente asunto, y se desprenden del expediente administrativo (es
toda la documentación que tiene la Consejería de Sanidad sobre el caso) y de la prueba practicada (con los informes de
los diferentes peritos) los siguientes:
1.-En el informe emitido el 26 de junio de 2009 por el
Medico Inspector de Servicios Sanitarios se transcribe el cronograma de
asistencia sanitaria prestado al menor hasta el día 19 de mayo inclusive .
"18/05/06 A las 23:30 h (enfermería), lloro
intenso, parece quejarse de dolor abdominal, valorado por cirujano que
prescribe analgesia. Inapetente. Vomita a las 6 h, muy inquieto toda la noche y
con molestias abdominales.
19/05/06 Anotaciones de enfermería turno de
mañana (no consta la hora), niño con
palidez generalizada y cianosis peribucal, entra en apnea, se realiza masaje
cardiaco y oxígeno no se recupera y se baja a UCI, portador de vía epicraneal
por donde pasa nutrición parenteral . Ingreso a las 10:30 h
procedente de planta traído por la
enfermera en brazos, por presentar PCR de origen no claro posiblemente
secundaria a aspiración de vómito por regurgitación. Que revierte tras
maniobras de RCP. Consentimiento informado ingreso UCI. El tiempo de parada se
estima entre 10-15 minutos. Según
refieren los padres, por la noche el niño estaba inquieto, pero durmió toda la
noche. A las 6:00 deposición mas
vómito, siguiendo posteriormente inquietud y mal color. Se realiza eco
abdominal. Durante su estancia presenta, sepsis, disfunción hepática
transitoria, intolerancia a la alimentación, encefalopatía hipóxico isquémica
secundaria a la PCR."
2. Igualmente se transcriben las anotaciones de
enfermería correspondientes al día 18-5- y mañana del 19 que constan en el
citado informe (f111) y que son trascripción de las que constan en la Hª
Clínica (f 340 y 341).
Anotaciones
Enfermería:
SNG de 8-a 10 h (en que se retira) 10cc claros. Se
inicia tolerancia según pauta EHP, se retira analgesia, tratamiento
antibiótico. No vómitos, 2 deposiciones, Afebril, Si aparecen vómitos avisar a
cirujano de guardia.
TARDE: Nutrición parenteral a 30
cc/h. Tratamiento antibiótico. Buena tolerancia, Asea en cama, Pero 5.050 gr. A
las 20:30 h se reduce parenteral a 25 cc/h, bajar según tolerancia. Bien la
tarde.
NOCHE: Lloro intenso a las 22:30 h. Parece
quejarse de dolor abdominal. Visto por cirujano. Inapetente. Nutrición parenteral 25cc/H.
Tratamiento antibiótico. Nolotil. Vómito a las 6:00 h. Muy inquieto toda la
noche y con molestias abdominales.
MAÑANA: Niño con palidez generalizada y
cianosis peribucal, entra en apnea realizamos masaje cardiaco y damos 02 con
mascarilla. No se recupera y se baja a UCI. Portador de sonda epicraneal por
donde pasa nutrición parenteral .
Conclusiones del Médico Inspector:
"1). El niño entra en parada cardiaca (se estima
10-15 minutos) en la UCI, de origen desconocido, probablemente por aspiración
de vómito tras ROE. Tras las maniobras de soporte vital básico, el niño
remonta. No obstante de forma secundaria a la parada cardiorrespiratoria el
niño presentó una encefalopatía hipoxico isquémica y consecuente daño cerebral
que condiciona el estado del niño.
2).- No se puede apreciarla existencia de una atención
inadecuada o insuficiente al niño, queda de manifiesto por el contrario que la
actitud expectante inicial mantenida por el servicio de cirugía se corresponde
con los procedimientos reglados ante la presencia de complicaciones (posibles a
pesar de su poca frecuencia) tras la primera cirugía.
Por último la broncoaspiración como posible causa de
la parada cardiorrespiratoria es un evento imprevisible e inesperado en el
contexto de la situación clínica del niño las 24 horas anteriores."
4.- En la hoja de evolución del Servicio de Anestesia
Reanimación del Hospital Infantil de La Fe correspondiente al paciente Torcuato
(f 125 se recoge: "10,30H. Ingreso en unidad de C.I. Pediátrico por parada
Cardiorrespiratoria, traído por
enfermera en brazos procedencia de Sala Ped. Cir."
5.- En el
Informe clínico del Departamento de Cirugía Pediátrica y con relación a los
días 18 y 19 de mayo se recoge: "El 18 de mayo presenta buena
evolución, realizando seis deposiciones, aspirado por sonda naso gástrica
claro, abdomen blando y depresible con peristaltismo por lo que se inicia
alimentación oral. El día 19 de mayo presenta un cuadro de parada
cardiorrespiratoria en la Sala de Lactantes quirúrgicos por lo que el niño es
trasladado a la Unidad de Reanimación. Se realizan maniobras de reanimación
cardiorrespiratoria con buenos resultados:"
6.- El informe del medico forense emitido en el
procedimiento tramitado ante el Juzgado de Instrucción num. 16 de Valencia obra
a los f 88 a 95 del expediente remitido.
El informe del Perito de los Padres: Informe emitido por la especialista en
Anestesia y Reanimación Dª Adriana cuyas conclusiones fueron las siguientes:
"-Que el niño Torcuato, de dos meses de edad,
ingresó en el Hospital Infantil "La Fe" diagnosticado de estenosis
hipertrófica de piloro y programado para intervención quirúrgica.
-Que la intervención se realizó el 9-5-06 presentando
como complicaciones una hemorragia intraabdominal y una oclusión intestinal por
brida que requirió tratamiento quirúrgico.
-Que día 19-6-06, durante el postoperatorio de la
segunda intervención, presentó una parada cardiorrespiratoria en presencia de una auxiliar de clínica.
-Que dicha profesional llevó al niño al control de
enfermería donde permaneció por un tiempo mínimo estimado de 10 minutos
-Que transcurrido ese
tiempo fue llevado en brazos de una enfermera a la UCI pediátrica
-Que el personal que llevo el niño a la UCI reconoció un tiempo de parada cardiaca de entre 10 y
15 minutos.
Que un control
de enfermería no es el lugar adecuado para reanimar una parada cardiaca por
carecer tanto de medios materiales como de especialistas
Que el tiempo durante el cual el niño permaneció en el control de enfermería no pudo recibir
los cuidados de reanimación que precisaba.
.Que este periodo de tiempo fue lo suficientemente
prolongado como para causar por sí solo la hipoxia cerebral y las secuelas
neurológicas que ésta produjo.
-Que la situación actual del menor, sin probabilidades
razonables de mejorar, es la de total desconexión con el medio, completa falta
de actividad y necesidad de cuidados vitales permanentes.."
Por el
Perito del Seguro de la Consejería se emite también un criterio: Informe emitido por el Dr. Armando, Doctor en
medicina y cirugía, medico especialista en Medicina Intensiva cuyas
conclusiones son las siguientes
"Primera: Torcuato os un niño de 2 meses que es
intervenido quirúrgicamente en el Hospital Universitario La Fe de Valencia de
una estenosis hipertrófica de pitare y, posteriormente, oclusión intestinal por
una brida. La evolución posquirúrgica es favorable, reiniciándose la tolerancia
oral,
Cuatro días después después de la reintervención
quirúrgica presenta una parada cardíorespiratoria (PCR) súbita, que se revierte
y corno consecuencia cíe la cual desarrolla una encefalopatía
hipóxico-isquémica
Segunda la causa más probable de la parada
cardiorrespiratoria es una aspiración de contenido gástnco secundaria a un
reflujo gastroesofágico, complicación de la propia patologia del niño
(estenosis hipertrófico del píloro) y de su tratamiento quirúrgico.
No era posible prever a aparición de la parada
cardiorrespiratoria en este caso, que so produjo de forma brusca.
Tercera: El personal de planta atiende la parada cardiorespiratoria siguiendo los protocolos
internacionales, iniciando las maniobras de RCP en planta y trasladando al niño
a la UCI.
A pesar del tratamiento administrado el niño
desarrolla una encefalopatía hipóxico isquémica, complicación inherente a la
PCR".
VALORACIONES
DEL TRIBUNAL, SENTENCIA CONDENATORIA POR MALA PRAXIS DE LA ENFERMERA EN LA PCR.
En los documentos que obran en el expediente
administrativo remitido no existe
constancia, por no haber anotación al respecto, de la hora en que se produjo la
parada cardiorrespiratoria del menor, sólo consta su ingreso en la UCI a
las 10,30 horas. La parte actora (PADRES) afirma que la parada se produjo a las 08,20h, lo que recoge el informe
del forense y el informe del perito de la codemandada (del seguro). Los
informes periciales todos coinciden en que el tiempo de parada estimado fue de 10- 15 minutos, aun
cuando el informe forense al responder a la conclusión 1º estima que lo probable es que durase menos de
10-15 m. En cuanto a las consecuencias que dicho tipo de parada puede producir
a nivel cerebral se desprenden tanto del informe de la Inspección Medica como
de los informes periciales practicados en prueba.
Llama la
atención que no
exista informe alguno de enfermería de las actuaciones llevadas a cabo para la
recuperación del menor en planta, y que siendo tan parcas las anotaciones correspondientes a la mañana del 19 de mayo
en la Hª Clínica del menor, no se solicitase informe al respecto por la
Inspección Médica, desconociéndose cuales fueron las actuaciones desde que el
menor se saca de la habitación por la auxiliar de clínica a las 0,820h de la
mañana según afirma su madre y hasta su ingreso en UCI a las 10,30 h, mas allá
de las anotaciones referidas.
De la valoración de la prueba documental que consta en
el expediente administrativo remitido y de la pericial practicada en autos,
incluidas las aclaraciones que fueron rendidas por los peritos al ratificar sus
informes, se lleva a la Sala a la
convicción de que la atención dispensada al menor en planta por enfermería no
se ajustó a la lex artis, siendo relevantes a este particular los informes
de los peritos y documentos que acompañan, toda vez que de los protocolos de
actuación existentes para dicha situación y de aplicación en el Hospital
Universitario La fe de Valencia se concluye que no basta que se lleven a cabo las actuaciones que se describen en
las secuencias de RCP que se aportan, sino que las mismas se lleven en un
tiempo determinado pasando de las que se describen como básicas a aquellas que
exigen ya una mayor especificación por precisar de intubación y tratamiento con
fármacos o incluso con desfibrilador.
A esta misma conclusión se llega tras el examen de las
aclaraciones rendidas por los peritos especialistas en reanimación, pues el
perito de la codemandada sostiene que el que no se recoja en el informe de
enfermería que se despejó la vía aérea antes de la aplicación de la mascarilla
de oxigeno no comporta que no se realizase, respondiendo que las enfermeras
tienen capacitación para iniciar maniobras de reanimación como se hizo, y que
luego se llevo al niño a la UCI,
añadiendo que en un niño el problema es que hay que utilizar un material
especifico que no está en todas partes por lo que lo más rápido es llevarlo a
la UCI y frente a ello la perito de la actora, sostiene que las actuaciones que
se reseñan de enfermería no son maniobras de reanimación porque el oxígeno debe
introducirse y ello no se efectúa por la mera aplicación de una mascarilla,
pues lo primero que debe obtenerse es una vía aérea de ventilación y no se hizo
hasta su ingreso en UCI, que se tardó un tiempo de 10 a 15 m. hasta dicho
ingreso, de lo que concluye la actuación negligente del personal de enfermería
de la planta que debió acudir a la UCI, o a un intensivista o a reanimación,
perdiéndose por tanto un tiempo precioso, ya que de habérsele reanimado en 3 ó
4 m. estima la perito que el menor no habría sufrido lesión alguna.
En cuanto al resto de informes que obran en el
expediente no resultan relevantes para el enjuiciamiento de si la actuación de
enfermería fue acorde o no con la lex artis, pues el informe del inspector no
examina dicha cuestión sino la actuación del servicio de cirugía. Por otra
parte también del informe del forense en su respuesta a la segunda conclusión
se desprende que lo más rápido consistía en llevar corriendo al niño a la UVI y
de la respuesta a la quinta se desprende la necesidad de acudir a la intubación
tras el fracaso de las medidas de RCP básica, si bien que no precisa el tiempo
necesario hace constar sólo ( minutos) en tomar dicha decisión.
Se concluye: Una vez concluido que la actuación
del personal de enfermería no se ajustó a la lex artis, hay que determinar
cuales son los daños sufridos por el menor que deben ser objeto de
indemnización.
INDEMNIZACIÓN
A LOS PADRES: Reclaman
los recurrentes en nombre propio y en el de su hijo una indemnización por
importe de 950.000Eur. cantidad
obtenida acudiendo para la determinación de determinadas partidas de la misma a
la aplicación del Baremo establecido para la valoración del daño corporal en el
ámbito de los accidentes de automóviles, a las que adicionan y una renta
vitalicia en cuantía de 3000Eur. mensuales que deberá actualizarse con arreglo
al IPC real y anual. Sin embargo se estima que lo procedente en considerar cual
debe ser la cifra adecuada para paliar la situación en que ha quedado el menor
y para ello y teniendo en cuenta las cantidades estimadas como monto
indemnizatorio por el TS en supuestos similares y así en las Sentencias de
9-6-2010; de 24-12-2010, de 2-1-2012, de 24-7-2012 recaídas respectivamente en
los recursosn1633/08; num. 1633/08, num. 3156/2010
y num. 2070/2010 se estima que la cantidad que procede reconocer a los padres
en concepto de daños morales debe ascender a la cantidad conjunta de cien mil
euros (100.000Eur.), y a su hijo Torcuato la
cantidad de cuatrocientos mil euros (400.000Eur.) que se considera
actualizada a fecha de la sentencia cuya entrega se abonará por la
administración a nombre del hijo de los recurrentes y será administrada
conforme a las normas civiles sobre la administración de los bienes de los
menores o incapacitados.
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Es un caso muy ilustrativo y
para reflexionar en todas las Unidades y Servicios, con claros consejos sobre
la necesidad de tener protocolos y saber reaccionar conforme a ellos; también
el Tribunal da un toque de atención a
los gestores, en este caso por la no existencia de un Informe de Enfermería que
explicase todo bien.
Espero que os resulte
interesante para realizar aportaciones y así poder interesantes aprendizajes. Gracias
Chema Antequera Vinagre.
La
información es la mejor defensa.
