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jueves, 25 de abril de 2013

Malapraxis de Enfermeras ante una PCR de un menor. Graves Daños neurológicos.



Sesión Clínico-Jurídica.

Caso para el debate y análisis.

Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Valencia de 29 de noviembre del 2012.
  •  Se enjuicia la actuación de las Enfermeras ante una PCR de un niño con resultado de graves lesiones neurológicas.


Comentario del Autor: Rompiendo un poco el esquema anterior de mis Post, os propongo un caso práctico a modo de Sesión Clínico-Jurídica para que podamos debatir; es un caso largo --- perdonad--- pero os puede aportar cuestiones interesantes: la opinión de las partes, la divergencias de los peritos y la labor de análisis de los jueces.  ADEMÁS, este caso es bastante pedagógico. Os animo a que lo debatáis aquí en el Foro y también en vuestras Unidades. Asimismo hay un mensaje claro para la Dirección de Enfermería porque no se aportó al procedimiento un Informe de Actuación de las Enfermeras que actuaron ante una PCR.  OS ANIMO A REALIZAR REFLEXIONES SOBRE EL CASO.

HECHOS SEGÚN LOS ABOGADOS DE LOS PADRES:

Los recurrentes (padres del menor) alegan que su hijo Torcuato nacido en el 2006 , presentó a los tres meses de edad un problema digestivo diagnosticado como estenosis hipertrofia de piloro que requirió de intervención quirúrgica, que dicha intervención planteo problemas con necesidad de nueva reintervención que se realizo cinco días después, retraso que pudo producir una perdida de oportunidad de atajar el problema del niño en el momento adecuado lo que pudo influir en los acontecimientos posteriores, y que en el post operatorio sufrió una parada cardiorrespiratoria que no fue atendida vulnerando la lex artis y protocolos del Hospital la Fe, que no había medico alguno en planta para su atención, ni los medios necesarios, y que la actuación de enfermería fue contraria a la buena praxis medica para estas situaciones de urgencia, que la parada se produjo a los 8,20h del día 19 de mayo, que en la noche precedente el niño estuvo inquieto y quejándose y que avisado al enfermero para que a su vez avisara al cirujano de guardia, se le dice que espere a las 8 horas, y que cuando se le lleva a la UCI la parada ha durado entre 10 y 15 minutos, sufriendo a consecuencia de ello el menor un cuadro de parálisis cerebral y consiguiente retraso psicomotor severo con una situación de gran invalidez solicitando en concepto de indemnización la cantidad de 950.000Eur. que comprenden los 30 días de hospitalización por la complicación de la parada 1.964,40Eur. por los 90 puntos de secuela, 275.040,00Eur., como gran invalido 349.458,38Eur., por adecuación de la vivienda, 87.364,59Eur., y por perjuicios morales 131.046,89Eur. y 105.125,74Eur. por los gastos incurridos en visitas medicas, tratamientos y desplazamientos con la finalidad de mejorar el estado del menor, a lo que debe añadirse una renta vitalicia en cuantía de 3000Eur. mensuales que deberá actualizarse con arreglo al IPC real y anual.


LOS HECHOS QUE SE DECLARARON PROBADOS DE LA ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA SOBRE EL MENOR.

Son hechos relevantes de los que se deben partir para resolver el presente asunto, y se desprenden del expediente administrativo (es toda la documentación que tiene la Consejería de Sanidad sobre el caso)  y de la prueba practicada (con los informes de los diferentes peritos)  los siguientes:
1.-En el informe emitido el 26 de junio de 2009 por el Medico Inspector de Servicios Sanitarios se transcribe el cronograma de asistencia sanitaria prestado al menor hasta el día 19 de mayo inclusive .
"18/05/06 A las 23:30 h (enfermería), lloro intenso, parece quejarse de dolor abdominal, valorado por cirujano que prescribe analgesia. Inapetente. Vomita a las 6 h, muy inquieto toda la noche y con molestias abdominales.
19/05/06 Anotaciones de enfermería turno de mañana (no consta la hora), niño con palidez generalizada y cianosis peribucal, entra en apnea, se realiza masaje cardiaco y oxígeno no se recupera y se baja a UCI, portador de vía epicraneal por donde pasa nutrición parenteral . Ingreso a las 10:30 h procedente de planta traído por la enfermera en brazos, por presentar PCR de origen no claro posiblemente secundaria a aspiración de vómito por regurgitación. Que revierte tras maniobras de RCP. Consentimiento informado ingreso UCI. El tiempo de parada se estima entre 10-15 minutos. Según refieren los padres, por la noche el niño estaba inquieto, pero durmió toda la noche. A las 6:00 deposición mas vómito, siguiendo posteriormente inquietud y mal color. Se realiza eco abdominal. Durante su estancia presenta, sepsis, disfunción hepática transitoria, intolerancia a la alimentación, encefalopatía hipóxico isquémica secundaria a la PCR."
2. Igualmente se transcriben las anotaciones de enfermería correspondientes al día 18-5- y mañana del 19 que constan en el citado informe (f111) y que son trascripción de las que constan en la Hª Clínica (f 340 y 341).
Anotaciones Enfermería:
SNG de 8-a 10 h (en que se retira) 10cc claros. Se inicia tolerancia según pauta EHP, se retira analgesia, tratamiento antibiótico. No vómitos, 2 deposiciones, Afebril, Si aparecen vómitos avisar a cirujano de guardia.
TARDE: Nutrición parenteral a 30 cc/h. Tratamiento antibiótico. Buena tolerancia, Asea en cama, Pero 5.050 gr. A las 20:30 h se reduce parenteral a 25 cc/h, bajar según tolerancia. Bien la tarde.
NOCHE: Lloro intenso a las 22:30 h. Parece quejarse de dolor abdominal. Visto por cirujano. Inapetente. Nutrición parenteral 25cc/H. Tratamiento antibiótico. Nolotil. Vómito a las 6:00 h. Muy inquieto toda la noche y con molestias abdominales.
MAÑANA: Niño con palidez generalizada y cianosis peribucal, entra en apnea realizamos masaje cardiaco y damos 02 con mascarilla. No se recupera y se baja a UCI. Portador de sonda epicraneal por donde pasa nutrición parenteral .
Conclusiones del Médico Inspector:
"1). El niño entra en parada cardiaca (se estima 10-15 minutos) en la UCI, de origen desconocido, probablemente por aspiración de vómito tras ROE. Tras las maniobras de soporte vital básico, el niño remonta. No obstante de forma secundaria a la parada cardiorrespiratoria el niño presentó una encefalopatía hipoxico isquémica y consecuente daño cerebral que condiciona el estado del niño.
2).- No se puede apreciarla existencia de una atención inadecuada o insuficiente al niño, queda de manifiesto por el contrario que la actitud expectante inicial mantenida por el servicio de cirugía se corresponde con los procedimientos reglados ante la presencia de complicaciones (posibles a pesar de su poca frecuencia) tras la primera cirugía.
Por último la broncoaspiración como posible causa de la parada cardiorrespiratoria es un evento imprevisible e inesperado en el contexto de la situación clínica del niño las 24 horas anteriores."
4.- En la hoja de evolución del Servicio de Anestesia Reanimación del Hospital Infantil de La Fe correspondiente al paciente Torcuato (f 125 se recoge: "10,30H. Ingreso en unidad de C.I. Pediátrico por parada Cardiorrespiratoria, traído por enfermera en brazos procedencia de Sala Ped. Cir."
5.- En el Informe clínico del Departamento de Cirugía Pediátrica y con relación a los días 18 y 19 de mayo se recoge: "El 18 de mayo presenta buena evolución, realizando seis deposiciones, aspirado por sonda naso gástrica claro, abdomen blando y depresible con peristaltismo por lo que se inicia alimentación oral. El día 19 de mayo presenta un cuadro de parada cardiorrespiratoria en la Sala de Lactantes quirúrgicos por lo que el niño es trasladado a la Unidad de Reanimación. Se realizan maniobras de reanimación cardiorrespiratoria con buenos resultados:"
6.- El informe del medico forense emitido en el procedimiento tramitado ante el Juzgado de Instrucción num. 16 de Valencia obra a los f 88 a 95 del expediente remitido.

El informe del Perito de los Padres:  Informe emitido por la especialista en Anestesia y Reanimación Dª Adriana cuyas conclusiones fueron las siguientes:
"-Que el niño Torcuato, de dos meses de edad, ingresó en el Hospital Infantil "La Fe" diagnosticado de estenosis hipertrófica de piloro y programado para intervención quirúrgica.
-Que la intervención se realizó el 9-5-06 presentando como complicaciones una hemorragia intraabdominal y una oclusión intestinal por brida que requirió tratamiento quirúrgico.
-Que día 19-6-06, durante el postoperatorio de la segunda intervención, presentó una parada cardiorrespiratoria en presencia de una auxiliar de clínica.
-Que dicha profesional llevó al niño al control de enfermería donde permaneció por un tiempo mínimo estimado de 10 minutos
-Que transcurrido ese tiempo fue llevado en brazos de una enfermera a la UCI pediátrica
-Que el personal que llevo el niño a la UCI reconoció un tiempo de parada cardiaca de entre 10 y 15 minutos.
Que un control de enfermería no es el lugar adecuado para reanimar una parada cardiaca por carecer tanto de medios materiales como de especialistas
Que el tiempo durante el cual el niño permaneció en el control de enfermería no pudo recibir los cuidados de reanimación que precisaba.
.Que este periodo de tiempo fue lo suficientemente prolongado como para causar por sí solo la hipoxia cerebral y las secuelas neurológicas que ésta produjo.
-Que la situación actual del menor, sin probabilidades razonables de mejorar, es la de total desconexión con el medio, completa falta de actividad y necesidad de cuidados vitales permanentes.."

Por el Perito del Seguro de la Consejería se emite también un criterio:  Informe emitido por el Dr. Armando, Doctor en medicina y cirugía, medico especialista en Medicina Intensiva cuyas conclusiones son las siguientes
"Primera: Torcuato os un niño de 2 meses que es intervenido quirúrgicamente en el Hospital Universitario La Fe de Valencia de una estenosis hipertrófica de pitare y, posteriormente, oclusión intestinal por una brida. La evolución posquirúrgica es favorable, reiniciándose la tolerancia oral,
Cuatro días después después de la reintervención quirúrgica presenta una parada cardíorespiratoria (PCR) súbita, que se revierte y corno consecuencia cíe la cual desarrolla una encefalopatía hipóxico-isquémica
Segunda la causa más probable de la parada cardiorrespiratoria es una aspiración de contenido gástnco secundaria a un reflujo gastroesofágico, complicación de la propia patologia del niño (estenosis hipertrófico del píloro) y de su tratamiento quirúrgico.
No era posible prever a aparición de la parada cardiorrespiratoria en este caso, que so produjo de forma brusca.
Tercera: El personal de planta atiende la parada cardiorespiratoria siguiendo los protocolos internacionales, iniciando las maniobras de RCP en planta y trasladando al niño a la UCI.
A pesar del tratamiento administrado el niño desarrolla una encefalopatía hipóxico isquémica, complicación inherente a la PCR".


VALORACIONES DEL TRIBUNAL, SENTENCIA CONDENATORIA POR MALA PRAXIS DE LA ENFERMERA EN LA PCR.


En los documentos que obran en el expediente administrativo remitido no existe constancia, por no haber anotación al respecto, de la hora en que se produjo la parada cardiorrespiratoria del menor, sólo consta su ingreso en la UCI a las 10,30 horas. La parte actora (PADRES) afirma que la parada se produjo a las 08,20h, lo que recoge el informe del forense y el informe del perito de la codemandada (del seguro). Los informes periciales todos coinciden en que el tiempo de parada estimado fue de 10- 15 minutos, aun cuando el informe forense al responder a la conclusión 1º  estima que lo probable es que durase menos de 10-15 m. En cuanto a las consecuencias que dicho tipo de parada puede producir a nivel cerebral se desprenden tanto del informe de la Inspección Medica como de los informes periciales practicados en prueba.

Llama la atención que no exista informe alguno de enfermería de las actuaciones llevadas a cabo para la recuperación del menor en planta, y que siendo tan parcas las anotaciones correspondientes a la mañana del 19 de mayo en la Hª Clínica del menor, no se solicitase informe al respecto por la Inspección Médica, desconociéndose cuales fueron las actuaciones desde que el menor se saca de la habitación por la auxiliar de clínica a las 0,820h de la mañana según afirma su madre y hasta su ingreso en UCI a las 10,30 h, mas allá de las anotaciones referidas.

De la valoración de la prueba documental que consta en el expediente administrativo remitido y de la pericial practicada en autos, incluidas las aclaraciones que fueron rendidas por los peritos al ratificar sus informes, se lleva a la Sala a la convicción de que la atención dispensada al menor en planta por enfermería no se ajustó a la lex artis, siendo relevantes a este particular los informes de los peritos y documentos que acompañan, toda vez que de los protocolos de actuación existentes para dicha situación y de aplicación en el Hospital Universitario La fe de Valencia se concluye que no basta que se lleven a cabo las actuaciones que se describen en las secuencias de RCP que se aportan, sino que las mismas se lleven en un tiempo determinado pasando de las que se describen como básicas a aquellas que exigen ya una mayor especificación por precisar de intubación y tratamiento con fármacos o incluso con desfibrilador.

A esta misma conclusión se llega tras el examen de las aclaraciones rendidas por los peritos especialistas en reanimación, pues el perito de la codemandada sostiene que el que no se recoja en el informe de enfermería que se despejó la vía aérea antes de la aplicación de la mascarilla de oxigeno no comporta que no se realizase, respondiendo que las enfermeras tienen capacitación para iniciar maniobras de reanimación como se hizo, y que luego se llevo al niño a la UCI, añadiendo que en un niño el problema es que hay que utilizar un material especifico que no está en todas partes por lo que lo más rápido es llevarlo a la UCI y frente a ello la perito de la actora, sostiene que las actuaciones que se reseñan de enfermería no son maniobras de reanimación porque el oxígeno debe introducirse y ello no se efectúa por la mera aplicación de una mascarilla, pues lo primero que debe obtenerse es una vía aérea de ventilación y no se hizo hasta su ingreso en UCI, que se tardó un tiempo de 10 a 15 m. hasta dicho ingreso, de lo que concluye la actuación negligente del personal de enfermería de la planta que debió acudir a la UCI, o a un intensivista o a reanimación, perdiéndose por tanto un tiempo precioso, ya que de habérsele reanimado en 3 ó 4 m. estima la perito que el menor no habría sufrido lesión alguna.

En cuanto al resto de informes que obran en el expediente no resultan relevantes para el enjuiciamiento de si la actuación de enfermería fue acorde o no con la lex artis, pues el informe del inspector no examina dicha cuestión sino la actuación del servicio de cirugía. Por otra parte también del informe del forense en su respuesta a la segunda conclusión se desprende que lo más rápido consistía en llevar corriendo al niño a la UVI y de la respuesta a la quinta se desprende la necesidad de acudir a la intubación tras el fracaso de las medidas de RCP básica, si bien que no precisa el tiempo necesario hace constar sólo ( minutos) en tomar dicha decisión.

Se concluye: Una vez concluido que la actuación del personal de enfermería no se ajustó a la lex artis, hay que determinar cuales son los daños sufridos por el menor que deben ser objeto de indemnización.


INDEMNIZACIÓN A LOS PADRES: Reclaman los recurrentes en nombre propio y en el de su hijo una indemnización por importe de 950.000Eur. cantidad obtenida acudiendo para la determinación de determinadas partidas de la misma a la aplicación del Baremo establecido para la valoración del daño corporal en el ámbito de los accidentes de automóviles, a las que adicionan y una renta vitalicia en cuantía de 3000Eur. mensuales que deberá actualizarse con arreglo al IPC real y anual. Sin embargo se estima que lo procedente en considerar cual debe ser la cifra adecuada para paliar la situación en que ha quedado el menor y para ello y teniendo en cuenta las cantidades estimadas como monto indemnizatorio por el TS en supuestos similares y así en las Sentencias de 9-6-2010; de 24-12-2010, de 2-1-2012, de 24-7-2012 recaídas respectivamente en los recursosn1633/08; num. 1633/08, num. 3156/2010 y num. 2070/2010 se estima que la cantidad que procede reconocer a los padres en concepto de daños morales debe ascender a la cantidad conjunta de cien mil euros (100.000Eur.), y a su hijo Torcuato la cantidad de cuatrocientos mil euros (400.000Eur.) que se considera actualizada a fecha de la sentencia cuya entrega se abonará por la administración a nombre del hijo de los recurrentes y será administrada conforme a las normas civiles sobre la administración de los bienes de los menores o incapacitados.

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Es un caso muy ilustrativo y para reflexionar en todas las Unidades y Servicios, con claros consejos sobre la necesidad de tener protocolos y saber reaccionar conforme a ellos; también el Tribunal da un toque de atención  a los gestores, en este caso por la no existencia de un Informe de Enfermería que explicase todo bien.  

Espero que os resulte interesante para realizar aportaciones y así poder interesantes aprendizajes.  Gracias

Chema Antequera Vinagre.
La información es la mejor defensa.

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