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domingo, 13 de julio de 2014

Sobre la polémica: La Enfermera como Directora Centro de Salud. La ley lo avalaría.





    He podido leer algunos artículos  como el de  Redación Médica El TS allana el camino para que sólo el médico pueda ser Director de Centro Salud y no he podido por menos que revisar las dos sentencias claves sobre el asunto.



   Así es, en las últimas semanas, y en base a la reciente Sentencia  Tribunal Supremo de 30 de mayo del 2014 se ha reavivado el debate si una enfermera puede o no puede dirigir un Centro de Salud; polémica que tuvo un entrante semanas previas por alguna declaración de representante sindical médico muy desafortunadas sobre el rol de las enfermeras en la dirección de las unidades de gestión clínica. No voy a entrar en esa polémica, sino que voy a centrar mi análisis en el contenido verdadero de la citada sentencia y también en la Sentencia del  Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 8 de noviembre del 2010 en la que se declaró nulo el artículo 9 del  Decreto 52/2010 sobre estructuras básicas sanitarias y directivas de Atención Primaria del Área Única de Salud de la Comunidad de Madrid

   Muchos han sido también los desafortunados titulares en la prensa sanitaria especializada porque todos confluían en señalar que el Tribunal Supremo ratificaba que la enfermera no podía ser directora de un Centro de Salud; pues la verdad cierta es que el Tribunal Supremo en ningún momento dice eso y tampoco  lo dice  el Tribunal Superior de Justicia de Madrid lo dijo taxativamente en el año 2010 sino incluso  vería ajustado a Derecho que una enfermera pueda se responsable de un Centro de Salud y de una unidad de gestión clínica.

    De ambas Sentencias se han biopsiados partes interesadas para reforzar el mensaje que ha calado: “la enfermera no puede dirigir un centro de salud porque no tiene ni la competencia, ni la capacidad ni la titulación adecuada”.


Pero realmente ¿cuál es la verdad?


Es necesario previamente resumir los antecedentes que originaron toda esta polémica:

1.- La Comunidad de Madrid aprobó en el año 2010 un Decreto, concretamente el Decreto 52/2010 en cuyo artículo 9 se indicaba:


Artículo 9.- El Director del centro de salud

1. Al frente de cada centro de salud habrá un Director. El puesto de Director del centro de salud se proveerá mediante convocatoria pública entre profesionales sanitarios y se ajustará a los principios de igualdad, mérito, capacidad, así como el de temporalidad. En este sentido, la continuidad como Director del centro de salud quedará vinculada a la evaluación del desempeño, entendida como el procedimiento mediante el cual se mide y valora la trayectoria profesional y el rendimiento o el logro de resultados.

2. El Director del centro de salud compatibilizará las funciones de dirección del centro de salud con las asistenciales. No obstante, cuando las características del centro o las circunstancias del puesto así lo aconsejen, el Gerente de Atención Primaria podrá eximir parcialmente al Director del centro de su función asistencial.

3. El Director del centro de salud tendrá las siguientes funciones:

a) La dirección y representación del centro de salud.

b) La organización de los profesionales y de la actividad del centro según las directrices establecidas por el Servicio Madrileño de Salud.

c) La gestión del contrato programa del centro.

d) La evaluación del desempeño y la propuesta de las medidas de incentivación.

e) La supervisión y adopción de medidas para garantizar un adecuado grado de confort y seguridad en las instalaciones del centro.

f) Facilitar una correcta y ágil atención, tramitación, contestación y, en su caso, resolución de las sugerencias, quejas y reclamaciones de los usuarios.



2.- Varias  Asociaciones de Médicos y el Colegio de Médicos de Madrid interpusieron frente a dicho Decreto un  recurso contencioso-administrativo y en concreto contra el artículo 9; su argumentación en contra del Decreto se centraron en :

            a. Según la redacción del artículo 9, “cualquier profesional sanitario” mencionados en el artículo 2 de la Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitaria (LOPS) independientemente de su condición, sea o no facultativo, podrá optar al puesto de director de centro de salud, lo que carece de razones lógicas y vulnera lo dispuesto en los artículo 6,9 y 10 LOPS.

            b. El Decreto no respeta ni tiene en cuenta criterios de competencia, capacidad, conocimiento o titulación, ni el principio de actuación jerarquizada o colegiada que ha de regir las relaciones interprofesionales y de trabajo  en equipo de los diferentes profesionales sanitarios.

            c. Asimismo consideraban que el citado artículo 9 vulneraba la Disposición Adicional Décima de la LOPS, al no establecer los mecanismos concretos que han de tenerse en cuanta a la hora de evaluar el desempeño de las funciones de dirección y de los resultados obtenidos, evaluación que se efectuará con carácter periódico y que podrá suponer, en su caso, la conformación o remoción del interesado en tales funciones directivas.

 Lo que realmente prescribe la Disposición Adicional Décima es:


Disposición adicional décima Dirección de centros sanitarios
Las Administraciones sanitarias establecerán los requisitos y los procedimientos para la selección, nombramiento o contratación del personal de dirección de los centros y establecimientos sanitarios dependientes de las mismas.
Igualmente, las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos de evaluación del desempeño de las funciones de dirección y de los resultados obtenidos, evaluación que se efectuará con carácter periódico y que podrá suponer, en su caso, la confirmación o remoción del interesado en tales funciones directivas.

Si observamos esta argumentación de los recurrentes no hacen sino rechazar la indefinición a la hora de determinar qué profesionales estarían capacitados para ser Directores de Centros de Salud.


Hay que destacar que los recurrentes fundamentan su argumentación contra el Decreto de Madrid en base a que se vulneran los artículos 9, 10 y 11 de la LOPS, y una Disposición de esta ley que exige un procedimiento más riguroso en esos nombramientos, y son precisamente esos artículos los avalan que la dirección de una unidad sanitaria no sea requisito esencial la titulación.


3.- En la deliberación de los Magistrados hubo una gran división  tanto es así que el Presidente de la Sala decidió reunir a la Sala de la Discordia, pues había dos posiciones muy enfrentadas:


         a. Tesis del ponente de la Sentencia: En una interpretación lógica le llega a entender que, entre otros aspectos, el Director del Centro de Salud debía tener, como mínimo la condición de Licenciado en Medicina y Cirugía a la vista del párrafo 3 del artículo 9 del Decreto impugnado, le encomendaba funciones de evaluación del desempeño y para ello debía contar con los conocimientos científicos y técnicos adecuados y titulación acorde a los mismos.

         b. Tesis contraria al ponente: La propuesta de Sentencia del Magistrado ponente fue objetada por otros miembros de la Sala del Tribunal Superior de Justicia de Madrid; y entendían que el artículo 9 del Decreto 52/2010 no vulneraba los artículo 6, 9 y 10, ni lo dispuesto en la Disposición Adicional Décima de la LOPS, y en suma entendían que el precepto configuraba la figura del Director del Centro de Salud como un mero gestor administrativo, y en este sentido podía serlo cualquier profesional sanitario que se menciona en el artículo 2 LOPS:

   2. Las profesiones sanitarias se estructuran en los siguientes grupos:

a) De nivel Licenciado: las profesiones para cuyo ejercicio habilitan los títulos de Licenciado en Medicina, en Farmacia, en Odontología y en Veterinaria y los títulos oficiales de especialista en Ciencias de la Salud para Licenciados a que se refiere el título II de esta ley.

b) De nivel Diplomado: las profesiones para cuyo ejercicio habilitan los títulos de Diplomado en Enfermería, en Fisioterapia, en Terapia Ocupacional, en Podología, en Óptica y Optometría, en Logopedia y en Nutrición Humana y Dietética y los títulos oficiales de especialista en Ciencias de la Salud para tales Diplomados a que se refiere el título II de esta ley.


4.- La media verdad: Sólo los médicos pueden ser Directores de Centro de Salud, lo que a veces es la peor de las mentiras.



Lo que al Tribunal Superior de Justicia de Madrid le "chirría" más es que la evaluación del desempeño de la actividad de un médico pueda ser evaluada por otro profesional sanitario descrito en el artículo 2 LOPS ( Enfermera, Podólogo, Óptico-Optometrista, etc); es cierto que el Decreto que se impugna es harto breve para un tema de tanto calado y repercusión en una organización sanitaria; si el Decreto hubiera sido exhaustivo en su regulación seguro que el posicionamiento del Tribunal Superior de Justicia hubiera sido otro.

El Tribunal indica como TESIS FINAL: "En definitiva, si se acepta que las funciones de dirección, organización, evaluación del desempeño e incentivación de los médicos de cada Centro de Salud sean desempeñadas por el Director del Centro, siguiendo criterios de capacidad, competencia, titulación y conocimiento, dichas funciones no pueden ser realizada por cualquier tipo de profesional sanitario, sino por aquellos que ostenten la condición de Licenciado en Medicina y Cirugía."

Vuelvo a insistir en ningún momento se anula posibilidad que una Enfermera pueda dirigir un Centro de Salud; la realidad es que toda la argumentación del Tribunal parte de la parquedad del Decreto 52/2010.

Además la conclusión final que determina el Fallo, hay que ponerlo en relación con otras reflexiones jurídicas de la Sentencia (Fundamento Jurídico Tercero):

"También se ven comprometidos los arts. 9 y 10 de la Ley 44/2003, que vienen referidos a las Relaciones interprofesionales y trabajo en equipo y a la gestión clínica en las organizaciones sanitarias, pues, si legalmente, la actividad desarrollada en el centro de Salud ha de ser articulada de forma jerarquizada o colegiada, atendiendo a criterios  de conocimiento o competencia, y en su caso, al de titulación de los profesionales sanitarios, el artículo 9.1 del Decreto 52/2010 vulnera estos preceptos legales si cualquier profesional sanitario, sin distinción alguna, puede ejercer las funciones atribuidas al Director del Centro de Salud por  y por tanto los conocimientos , competencia y capacidad para ello."

"Lo mismo ocurre con las funciones de gestión clínica, entre las que se incluyen las de jefatura o coordinación de unidades y equipos sanitarios y asistenciales, que han de ser realizadas por profesionales que reúnan y acrediten los conocimientos necesarios y la adecuada capacitación, requisito que no se cumple en el supuesto de que las funciones del puesto de Director del Centro de Salud sean atribuidas a cualquier profesional sanitario, sin distinción alguna, salvo en el supuesto de profesionales que ostenten la condición de médico facultativo".



Desde mi punto de vista hay un contradicción entre estos párrafos y el que tomaron como determinante para el fallo final; pues los artículos 9 y 10 de la LOPS ya avalarían el  Decreto de la Comunidad de Madrid, aunque sí su indefinición en cuanto al procedimiento de evaluación y posible cese o remoción del puesto podría crear una excesiva discrecionalidad en los ceses de los Directores de Centros de Salud.



5.- El Tribunal Supremo ni avala, ni ratifica, ni subraya, ni indica, ni prescribe,... que sólo los Médicos puedan ser Directores de los Centros de Salud.

En la Sentencia del Tribunal Supremo de 30 de mayo del 2014 que sustanció  el Recurso de Casación que el Colegio de Enfermería de Madrid y el Consejo General de Enfermería interpusieron contra la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia que estoy comentando no entra en el fondo del asunto, sino que se queda en un análisis formal; es decir  si el Codem como el Consejo General de Enfermería pueden presentar un Recurso de Casación contra la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid que anuló en parte el Decreto 52/2010 cuando en su DÍA NO PRESENTARON RECURSO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO tras su publicación en el Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid. 

La Magistrada María del Pilar Teso ponente de la Sentencia es dura calificando la decisión de ambas corporaciones colegiales por  querer ser partes en el procedimiento y añade en la fundamentación  algunas expresiones jurídicas cargadas con gran ironía; no es objeto de este Post juzgar la motivación del Codem y del Consejo General de Enfermería en la presentación de este Recurso de Casación pero la broma va a costar a las Enfermeras la friolera de 6000 €.

Pero reitero, el Tribunal Supremo NO AVALA QUE SÓLO EL MÉDICO PUEDA SER DIRECTOR DE UN CENTRO DE SALUD.


Las ideas-claves:

1.- La Sentencia del Tribunal Superior de Justicia dicta Sentencia sobre un concreto Decreto, y lo que hace es analizar si el mismo armoniza con el Ordenamiento Jurídico; el citado Decreto es excesivamente escueto, y gran parte del reproche de la sentencia está orientada en ese sentido; pero nunca la jurisdicción contencioso-administrativo usurpa la posición del ejecutivo a la hora de definir la política y menos determinar la forma como deben gestionar sus servicios sanitarios.

2.- La Sentencia del Tribunal Superior de Justicia sin embargo añade unos argumentos jurídicos que contradicen el argumento que sustenta al final su sentencia porque  manifiesta:  


 "También se ven comprometidos los arts. 9 y 10 de la Ley 44/2003, que vienen referidos a las relaciones interprofesionales y trabajo en equipo y a la gestión clínica en las organizaciones sanitarias, pues, si legalmente, la actividad desarollada en el Centro de Salud ha de ser articulada de forma jerarquizada o colegiada, atendiendo a criterios de conocimiento o competencia, y en su caso al de titulación de los profesionales, el artículo 9.1 del Decreto 52/2010 vulnera estos preceptos legales si cualquier profesional sanitario, sin distinción alguna, puede ejercer las funciones atribuidas al Director del Centro de Salud y por tanto, organizar, dirigir, evaluar e incentivar a profesionales sanitarios sin reunir los conocimientos, competencia y capacidad para ello. 

Lo mismo ocurre con las funciones de gestión clínica, entre las que se incluyen las de jefatura o coordinación de unidades y equipos sanitarios y asistenciales, que han de ser realizadas por profesionales que reúnan y acrediten los conocimientos necesarios y la adecuada capacitación, requisito que no se cumple en el supuesto de que las funciones del puesto de Director del Centro de Salud sean atribuidas a cualquier tipo de profesional sanitario, sin distinción alguna, salvo en el supuesto de profesionales que ostenten la condición de médico facultativos."



Desde mi punto de vista el reproche que hace el TSJ al Decreto de la Comunidad de Madrid  es que no determina claramente qué profesionales sanitarios de los definidos en el artículo 2.2 de la LOPS y  capacitados pueden ejercer las  funciones inherentes al cargo de Director de Centro de Salud, por lo tanto el Tribunal no cierra las puertas para que una enfermera  pueda ser Directora de un Centro de Salud, sino que acoge dicha posibilidad siempre que una norma jurídica sea lo suficientemente exhaustiva para dar cumplimiento  a lo preceptuado en los artículos 9 y 10 LOPS.  Además este argumento valdría igualmente para las unidades de gestión clínica.



3.- Desde el punto de vista estrictamente jurídico y con amparo en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias la enfermera es una profesional sanitaria que podría dirigir un Centro de Salud y por supuesto una Unidad de Gestión Clínica; pero ¿habrá voluntad política para hacerlo? ¿y valentía?... me temo que NO; en estos caso es donde se demuestra la fuerza de una profesión y que en parte tiene su origen en el inexistente peso político de las corporaciones colegiales de enfermería en los núcleo de poder sanitario.



Un saludo y perdón por este post un poco largo... pero me quedaría satisfecho si interiorizas este mensaje: La ley posibilita que una enfermera sea Directora de CS y responsable de una Unidad de Gestión Clínica.

Chema Antequera.

La mejor defensa es la información.

@defensorenferme


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